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Die Zuzahlungs-Regeln in der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1.1.2013
I N H A L T S Ü B E R S I C H T
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1. Belastungsobergrenze für Zuzahlungen
2. Die Kassen bezahlen nur noch verschreibungspflichtige Medikamente
3. Keine Kassenleistungen für Sehhilfen / Brillen
4. Die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung werden nicht mehr erstattet
7. Erstattung zu viel entrichteter Zuzahlungen durch die Krankenkasseurbs-media, 31.12.2012: Ende November 2003 hat der Bundestag der zwischen der Regierungskoalition und der CDU/CSU-Opposition ausgehandelten Gesundheitsreform zugestimmt. Ab 1.1.2004 gelten daher grundlegende Änderungen bei den Zuzahlungen für die Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Neben der Praxisgebühr von 10 Euro gibt es auch bei der Erstattungsfähigkeit von Arzneimittel und den Belastungsobergrenzen für die Zuzahlungen neue Vorschriften. Hierbei werden zwischen den alten und den neuen Bundesländern keine Unterschiede gemacht.
Zum Beginn des Jahres 2013 entfällt nunmehr die so genannte Praxisgebür in Höhe von 10 Euro. Damit werden die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung um etwa 1,5 Mrd. Euro pro Jahr entlastet. Die Abschaffung der Praxisgebühr ist aber kein reines Wahlgeschenk von Schwarz-Gelb anlässlich der im Herbst 2013 anstehenden Bundestagswahl. Denn Experten hatten längst nachgewiesen, dass der volkswirtschaftliche Schaden in Form von zusätzlichen Verwalrungsausgaben und ausgefallener Arbeitszeit wegen zusätzlicher Artzbesuche wegen der nun notwendigen Überweisungen zu Fachärzten die Einnahmen der Krankenkassen durch die Praxisgebühr bei weitem überstiegen hat.
urbs-media Praxistipp: Im Gegensatz zur bisherigen Rechtslage ist diese Ein-Prozent-Grenze für schwer chronisch Kranke ab 1.1.2004 auch für alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder anwendbar. Zuvor galt für diese Personen eine Überforderungsgrenze von 2 Prozent, sofern bei Ihnen persönlich nicht auch die Voraussetzungen für die Anwendbarkeit der Ein-Prozent-Grenze vorlagen.
Für Familien gibt es spezielle Kinderfreibeträge sowie Freibeträge für den nicht erwerbstätigen Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner: Pro Kind wird im Jahr 2013 einen Freibetrag von jährlich ca. 7.008,00 Euro und für den Ehe- bzw. Lebenspartner einen Freibetrag
von ca. 4.851,00 Euro gewährt.
Zur Errechnung der Belastungsgrenze werden folgende Abzüge vom Einkommen vorgenommen: Pro Kind erfolgt ein Abzug von 7.008 Euro (insgesamt 14.016 Euro) und für die Ehefrau werden weitere 4.851 Euro vom Gesamteinkommen abgezogen. Damit ergibt sich ein bereinigtes Jahreseinkommen von 13.420 Euro. Die Familie muss im Jahr also maximal 322,66 Euro an Zuzahlungen erbringen.
Für Fahrten ins Krankenhaus mit einem Rettungs- oder Krankenwagen werden seit 1.1.2004 Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent der Kosten erhoben. Dabei gilt eine Mindestzuzahlung von 5 Euro und eine Höchstgrenze von 10 Euro pro Fahrt.
Diese Praxisgebühr wurde zum 1.1.2013 ersatzlos gestrichen! Dies bedeutet für die in der GKV Versicherten pro Jahr eine Entlastung von etwa 1,5 Mrd. Euro.
Damit hat sich der bis Ende des Jahres 2003 für Krankenhausaufenthalte geltende Höchstbetrag für Zuzahlungen von täglich 9,00 Euro für maximal 14 Tage zum 1.1.2004 mehr als verdoppelt.
Wenn bei einem Versicherten regelmäßig hohe Zuzahlungen anfallen und absehbar ist, dass die jährliche Belastungsgrenze überschritten wird, erstatten die Krankenkassen auf Antrag auch in kürzeren Zeitabständen, z.B. monatlich oder vierteljährlich.
urbs-media Praxistipp: Die Apotheken haben im Regelfall sogenannte Quittungshefte, in denen sie die während des Kalenderjahres geleisteten Zuzahlungen bescheinigen.
Wer vollständig von den Zuzahlungen befreit ist, kann von seiner Krankenkasse eine entsprechende Bescheinigung anfordern. Bei Vorlage dieser Befreiungsbescheinigung wird dann z.B. von der Apotheke keine Zuzahlung verlangt.
1. Belastungsobergrenze für Zuzahlungen
Für die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten in Form von Zuzahlungen gilt eine Belastungsgrenze von 2 % der Bruttoeinnahmen. Für chronisch kranke Menschen gilt eine Grenze von 1 % der Bruttoeinnahmen. Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze.
Beispiel: Ein verheirateter Arbeitnehmer hat ein Bruttoeinkommen von 35.000 Euro pro Jahr. Die Ehefrau ist nicht erwerbstätig und erzielt kein eigenes Einkommen. Die Familie hat 2 Kinder, es gibt keine chronischen Vorerkrankungen, so dass eine Belastungsobergrenze von 2 Prozent gilt.
urbs-media Praxistipp: Seit 1.1.2004 werden generell alle erbrachten Zuzahlungen bei der Ermittlung der individuellen Belastungsgrenze berücksichtigt. Bisher mussten dagegen einige Zuzahlungen auch dann erbracht werden, wenn die Belastungsgrenze bereits erreicht wurde. Dies war z.B. bei den Zuzahlungen für Krankenhausaufenthalte und Reha-Maßnahmen der Fall.
2. Die Kassen bezahlen nur noch verschreibungspflichtige Medikamente
Von den gesetzlichen Krankenkassen werden seit 1.1.2004 nur noch verschreibungspflichtige Medikamente bezahlt. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz gilt nur bei Verordnungen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen und bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören. Die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (z.B. Viagra), werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr erstattet.
3. Keine Kassenleistungen für Sehhilfen / Brillen
An den Kosten für Sehhilfen und Brillen beteiligen sich die gesetzlichen Krankenkassen ab 1.1.2004 nicht mehr. Ein Leistungsanspruch besteht dann nur noch für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer sehbeeinträchtigte Menschen. Auch für therapeutische Sehhilfen bei Augenverletzungen und Augenerkrankungen werden die Kosten weiterhin von den Krankenkassen übernommen.
4. Die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung werden nicht mehr erstattet
Bisher galt bei Fahrten zur ambulanten Behandlung für die Versicherten ein Eigenanteil von 13,00 Euro pro Fahrt. Ab 1.1.2004 werden die Kosten für derartige Fahrten von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr übernommen. Eine Kostenübernahme erfolgt nur noch in besonderen medizinischen Ausnahmefällen.
5. Keine Zuzahlungen für Kinder und Jugendliche
Von den Zuzahlungen ausgenommen sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Auch Kinderfrüherkennungs- und Jugendgesundheitsuntersuchungen sind generell von den Zuzahlungen befreit.
6. Die einzelnen Zuzahlungen im Überblick
6.1 Praxisgebühr beim Arztbesuch
Für den ersten Arztbesuch im Quartal musste seit 1.1.2004 eine Praxisgebühr von 10,00 Euro bezahlt werden. Wer von diesem Arzt zu einem anderen (Fach)Arzt überwiesen wurd, zahlte für den weiteren Arztbesuch keine erneute Praxisgebühr. Voraussetzung war, dass dieser weitere Arztbesuch im selben Quartal stattfand wie der Besuch beim überweisenden Arzt. Keine Praxisgebühr wurde bei Arztbesuchen zur Zahnprophylaxe, zu Vorsorge- und Früherkennungsterminen sowie bei Schutzimpfungen erhoben.
6.2 Verschreibungspflichtige Arzneimittel
Die Kassen übernehmen nur noch die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Hier müssen die Patienten eine Zuzahlung von 10 Prozent des Medikamentenpreises leisten, mindestens jedoch 5,00 Euro. Die maximale Zuzahlung pro Medikament beträgt 10,00 Euro. Liegt der Preis des verschreibungspflichtigen Medikaments unter 5,00 Euro, dann ist der tatsächliche Preis zu bezahlen.
6.3 Heilmittel
Bei Heilmitteln (z.B. Massagen und Moorpackungen) beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10,00 Euro für die Verordnung. Bei sechs verordneten Massagen mit Moorpackungen zum Gesamtpreis von 125,00 Euro muss der Versicherte somit 12,50 Euro für die Anwendungen und weitere 10,00 Euro für die Verordnung (insgesamt also 22,50 Euro) bezahlen.
6.4 Häusliche Krankenpflege
Seit 1.1.2004 beträgt die Zuzahlung bei der häuslichen Krankenpflege 10 Prozent der Kosten, begrenzt auf die Kosten für die ersten 28 Tage. Zusätzlich ist für jede Verordnung eine Zuzahlung von 10,00 Euro zu leisten.
6.5 Hilfsmittel
Bei der Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. Rollstühle und Hörgeräte muss der Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent der Kosten tragen. Diese Zuzahlung beträgt mindestens 5,00 Euro und maximal 10,00 Euro. Sind Hilfsmittel zum regelmäßigen Verbrauch bestimmt (z.B. Windeln bei Inkontinenz), beträgt die Zuzahlung zwar ebenfalls 10 Prozent je Verbrauchseinheit, maximal aber 10,00 Euro pro Monat.
6.6 Haushaltshilfe und Kinderbetreuung
Die Zuzahlung für eine Haushaltshilfe beträgt 10 Prozent der kalendertäglichen Kosten, mindestens jedoch 5,00 Euro und höchstens 10,00 Euro. Bisher war bei der Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe keine Zuzahlung zu leisten.
6.7 Stationäre Krankenhausbehandlung
Die Zuzahlung beträgt 10 Euro pro Tag, begrenzt auf maximal 28 Tage im Kalenderjahr. Damit beträgt der höchste Zuzahlungsbetrag bei Krankenhausbehandlungen für jeden Versicherten 280,00 Euro.
6.8 Stationäre Vorsorge und Rehabilitation
Hier betragen die Zuzahlungen wie beim Krankenhausaufenthalt 10,00 Euro pro Tag. Schließt sich eine derartige Maßnahme an einen vorangegangenen Klinikaufenthalt an (so genannte Anschlussheilbehandlung), dann ist diese Zuzahlung ebenfalls auf 28 Tage begrenzt. Auf diese Frist wird der vorangegangene Klinikaufenthalt angerechnet.
7. Erstattung zu viel entrichteter Zuzahlungen durch die Krankenkasse
Beurteilungszeitraum für die Frage, ob die Zuzahlungen die zumutbare Grenze überschritten haben und die Überforderungsklausel eingreift, ist grundsätzlich das Kalenderjahr. Eine Abrechnung mit der Krankenkasse erfolgt daher erst nach dem Jahresende. Deshalb müssen die Versicherten alle Belege über geleistete Zuzahlungen sammeln und der Krankenkasse vorlegen, damit diese den die Belastungsgrenze übersteigenden Betrag erstatten kann.
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